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Drug-nutrient interactions in artificial nutritional support
Williams y cols (12) la administración de eltrombopag
junto con un desayuno rico en calcio disminuye el AUC y
la Cmax en un 59% y un 65%, respectivamente, motivo
por el que esta medicación debe tomarse o 4 horas antes o
4 horas después de cualquier producto lácteo, antiácidos o
suplementos minerales.
c) Alteraciones en el pH por la administración de
soluciones de fármacos con valores de pH extremos
(inferiores a 4 o superiores a 10) junto con la NE. Como
consecuencia, puede incrementarse la viscosidad del
preparado o formarse un precipitado, con riesgo de
oclusión de la sonda.
2. Interacción farmacéutica. Se produce cuando la
manipulación de la forma farmacéutica para su
administración a través de la sonda tiene como
consecuencia una modificación de la eficacia y/o de la
tolerancia del fármaco. Este tipo de incompatibilidad es
especialmente relevante en el caso de formas
farmacéuticas especiales tales como formas de liberación
sostenida, cubiertas entéricas, etc.
3. Interacción fisiológica. En este tipo de interacción, y
como consecuencia de un efecto no farmacológico del
principio activo o alguno de sus componentes, se produce
un descenso en la tolerancia al soporte nutricional. Se
trata, en general, de alteraciones gastrointestinales como
diarrea o distensión abdominal. Este tipo de interacción
con frecuencia no se diagnostica, de modo que se
atribuyen los síntomas a intolerancia a la nutrición enteral
y conduce frecuentemente a la suspensión del soporte
nutricional (13).
Las causas más frecuentes son:
Osmolalidad elevada: La osmolalidad es una de las
características físicas que más determinan la tolerancia del
individuo a una disolución. Valores de osmolalidad
próximos al de las secreciones intestinales (100-400
mOsm) son mejor tolerados. No obstante, hay formas
farmacéuticas que presentan valores de osmolalidad muy
superiores (hasta 6000 mOsm), que cuando se administran
sin diluir pueden provocar intolerancia, especialmente si se
realiza a gran velocidad o si la sonda se localiza en
duodeno o yeyuno. En general, si la sonda se localiza en el
estómago, las soluciones de elevada osmolalidad se toleran
mejor, ya que se diluyen en el estómago antes de pasar al
duodeno. No se recomienda administrar soluciones con
osmolalidades elevadas en el duodeno o yeyuno, ya que se
produce una secreción importante de agua en el tracto
gastrointestinal que puede originar distensión, náuseas,
espasmos, diarrea o desequilibrios electrolíticos. Aunque
hay discrepancia en la literatura en torno al límite máximo
de osmolalidad para administración gástrica y duodenal,
algunos autores recomiendan que la osmolalidad deseada
para la administración gástrica debe ser <700 mOsm, y en
el caso de administración yeyunal no debe superar los 300
mOsm. Cuando estamos ante formas farmacéuticas con
mayor osmolalidad, podemos reducir la misma, hasta
niveles aceptables diluyendo con agua, para ello habrá que
seguir la siguiente fórmula (13):
@Real Academia Nacional de Farmacia. Spain
!!""#!#! ! !""#"#$$!%$ ×!"#$%&' !" !" !"#$#!!"#$%&' !"#$% !"#$"!%
Cuando no se disponga de información acerca de la
osmolalidad, se recomienda la dilución con al menos 15-
30 mL de agua siempre que el estado de hidratación del
paciente lo permita (8).
Contenido en sorbitol. Esta sustancia se utiliza como
excipiente habitual en formulaciones líquidas, ya que actúa
como saborizante y estabilizante. Sin embargo, cantidades
elevadas del mismo (>10g/día) pueden provocar aerofagia
y distensión abdominal, e incluso si la cantidad es superior
a 20g/día, espasmos abdominales y diarrea (8). En este
escenario, los farmacéuticos pueden tener un papel clave
en la evaluación de la carga osmótica y en la evaluación
del contenido en sorbitol.
4. Interacción farmacológica. Aparece una interacción
de este tipo cuando, como consecuencia de un efecto
farmacológico del medicamento, se produce alguna
alteración a nivel gastrointestinal (pH, motilidad o
secreciones gastrointestinales) que puede alterar la
tolerancia o absorción de la nutrición enteral.
Se encuentran entre ellos:
a) Fármacos que retrasan el vaciado gástrico o
disminuyen la motilidad gastrointestinal: Anticolinérgicos,
como los antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos,
fenotiacinas y antiparkinsonianos. Opiáceos, antiácidos
(que contengan aluminio).
b) Fármacos procinéticos: Antagonistas
dopaminérgicos: Metoclopramida, Domperidona
c) Fármacos que originan cambios en la flora intestinal
d) Otros fármacos, causantes de náuseas, vómitos o
diarrea: Levodopa, opiáceos, citostáticos.
5. Interacción farmacocinética. Se produce cuando se
alteran las propiedades farmacocinéticas (absorción,
distribución, metabolismo o excreción). La más
frecuentemente descrita en la administración de NE es la
alteración del proceso de absorción, destacando las
interacciones que pueden producirse con NE con alto
contenido en fibra, que podría retener en la matriz fibrosa
algunos principios activos impidiendo su absorción. Una
incompatibilidad de este tipo que ha sido ampliamente
descrita es la interacción que se produce entre la fenitoína
y la NE, por la que disminuye significativamente la
biodisponibilidad de la fenitoína. La disminución de la
absorción de fenitoína que se produce cuando el fármaco
se administra por sonda va a dificultar que se alcancen
niveles terapéuticos y por lo tanto podría aumentar el
riesgo de convulsiones (8). En este sentido, cabe también
mencionar la interacción entre los preparados de nutrición
enteral y los anticoagulantes orales antagonistas de la
vitamina K, como la warfarina y el acenocumarol.
Distintas NEs pueden reducir la absorción de estos
anticoagulantes a través de un mecanismo de unión a
proteínas, y por tanto, complicando significativamente la
terapia. Por lo general, estos fármacos presentan una
elevada unión a proteínas plasmáticas, por lo que no
parece extraño que puedan unirse en gran proporción a las
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