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cambios en el grado de unión de los fármacos a las
proteínas plasmáticas en aquellos que presentan elevada
unión como clofibrato, ácido valproico, ácido salicílico y
fenitoína (20)
Además, uno de los principales parámetros en la
farmacocinética de los fármacos es su volumen de
distribución en los tejidos y fluidos corporales. Los fluidos 4.4.2. Recomendaciones generales para una
de NP son mezclas hiperosmolares; por lo tanto pueden
aumentar el volumen total y el volumen de líquido
extracelular. Por tanto ante esta situación, los fármacos que
se distribuyen especialmente en los fluidos extracelulares
(aminoglicósidos, los antibióticos beta-lactámicos, etc.)
pueden aumentar su volumen de distribución, originando
un descenso de sus concentraciones séricas.
2.b. Efecto de los nutrientes en la metabolización de
fármacos. Los principales factores derivados de la NP que
pueden afectar a la transformación metabólica de los
medicamentos son la alteración del flujo sanguíneo
hepático, la modificación de la capacidad metabólica
intrínseca por inducción o inhibición y la alteración del
grado de unión de fármaco a las proteínas plasmáticas, por
lo que los fármacos que se van a ver más afectados por
nutrientes serán sobre todo aquellos de alto aclaramiento
hepático y aquellos con elevada unión a las proteínas
plasmáticas. Las nutriciones con alto aporte de proteínas se
han asociado a un aumento en el metabolismo oxidativo,
mientras que un alto aporte de hidratos de carbono lo
disminuye. Además, es sabido, que a medio-largo plazo la
NPT ocasiona cambios anatómicos y funcionales,
especialmente sobre el hígado, tanto en animales como en
el hombre, lo que se pone fácilmente de manifiesto por
ciertos signos como elevaciones en las aminotransferasas
séricas, bilirrubina y sales biliares, así como por diversos
síntomas clínicos como hepatitis colestásica y fibrosis
portal. Obviamente, estas alteraciones en la función
hepática pueden producir cambios en su capacidad de
eliminar diversos fármacos que sufren metabolismo
hepático.
2.c. Efecto de los nutrientes en la excreción de
fármacos. Un aspecto ampliamente debatido, en el campo
de las interacciones fármaco nutriente, es la influencia del
aporte de aminoácidos, o el aporte proteico, sobre la
función renal. Se ha documentado que las proteínas de la
dieta y el aporte de aminoácidos de forma parenteral
incrementan el flujo plasmático renal (FPR) y la velocidad
de filtración glomerular (VFG). El glucagón, liberado por
el páncreas tras la administración de aminoácidos por vía
parenteral, ha sido propuesto por diversos autores como el
posible responsable de estos cambios ya que incrementa el
flujo renal y la VFG. Lo que parece evidente es que la
liberación del glucagón tras la ingesta de proteínas y sus
efectos renales indirectos se debe a la estimulación del
metabolismo hepático vía citocromo P-450. Cualquiera
que sea el mecanismo implicado (glucagón, insulina,
hormona del crecimiento, renina, aldosterona, kininas,
concentración plasmática de aminoácidos, óxido nítrico,
etc.) parece claro que la ingesta o la administración de
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Helena Quirós Ambel, José Manuel Martínez Sesmero
aminoácidos y proteínas puede tener graves repercusiones
en la función renal. En cualquier caso, la existencia de este
mecanismo y su potencial implicación demanda una mayor
investigación clínica.
administración segura de fármacos en pacientes que
reciben nutrición parenteral
Para el aporte seguro de fármacos durante la NP
devben seguirse las siguientes recomendaciones:
a) La información disponible sobre la compatibilidad
debe ser evaluada de acuerdo a la concentración del
fármaco utilizado y el contenido de las formulaciones
nutricionales (“dos en uno” o “todo en uno”).
b) La información adquirida debe basarse en fuentes
fiables o recomendaciones del fabricante.
c) En ausencia de datos de compatibilidad o en caso de
duda, los medicamentos y la NP deben ser administrados a
través de catéteres separados. Si esto no es posible, y no
hay información disponible sobre su empleo a través del
mismo catéter pero en diferente luz (administración en Y),
se deberá interrumpir la NP y aportar el fármaco lavando
la vía antes y después de su aporte.
d) Es recomendable utilizar catéteres de múltiples luces
en pacientes que reciben NP.
e) Debe considerarse que fármacos con el mismo
agente activo, pero de diferentes casas comerciales pueden
tener propiedades diferentes, influyendo sobre la
compatibilidad/estabilidad.
f) La seguridad en la adición del fármaco en la bolsa de
la NP o seguridad en la infusión concomitante mediante la
administración en Y, debe ser evaluada y aprobada por el
farmacéutico.
Puede por tanto concluirse que el papel del
farmacéutico es fundamental para garantizar la seguridad
terapéutica de la NP en todos sus aspectos, incluyendo la
preparación de la mezcla, la elección de la vía de
administración apropiada y forma de administración de la
farmacoterapia en curso, la aplicación de métodos de
tratamiento alternativos, seguimiento terapéutico y efectos
tóxicos, tratando de instruir al personal sanitario sobre las
posibles interacciones de los fármacos con la nutrición
parenteral (18, 19).
5. CONCLUSIONES
A pesar del aumento en los últimos años de la literatura
sobre las interacciones entre fármacos y nutrición, el uso
conjunto de soporte nutricional y la administración de
medicamentos siguen siendo a día de hoy prácticas clínicas
comunes, que ocasionan con relativa frecuencia problemas
de incompatibilidad y estabilidad tanto para el
medicamento como para el producto de NE. El riesgo
potencial de interacción se ve aumentado en pacientes
crónicos polimedicados. Es por ello, que antes de
administrar un fármaco por la misma sonda por donde se
aporta la NE, debe considerarse la posibilidad de que el
tubo pueda obstruirse, que la biodisponibilidad del
fármaco o del producto enteral varíe y que la función del
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