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frecuencia a manifestaciones clínicas importantes son
aquellas en las que se afectan medicamentos con un
margen terapéutico estrecho, como los anticoagulantes
orales, hipoglucemiantes orales, depresores del Sistema
Nervioso Central (SNC), glucósidos cardiotónicos,
antiarrítmicos, antihipertensivos, antiepilépticos y
antineoplásicos. Por ello, es necesario conocer el riesgo de
interacciones que podrían presentarse con los fármacos
considerados de alto riesgo. En un estudio español del año
2017, donde se aborda el tema de los medicamentos de
alto riesgo, podemos encontrar recomendaciones útiles en
la práctica clínica diaria, para la administración por sonda
de estos fármacos (10).
c) Características del soporte nutricional. Es importante distensión abdominal y diarrea. Por último, las infusiones
conocer el tipo de sonda (diámetro, material, localización,
etc.). Un diámetro de sonda pequeño (5-12 French)
favorece la probabilidad de obstrucción ante la
administración de medicamentos y/o productos de
nutrición enteral viscosa, densa o concentrada. La
administración de medicamentos o nutriciones enterales
viscosas a través de sondas más grandes (=14 French)
tienen un riesgo mucho menor de obstrucción. De hecho,
se ha comprobado que en el 15% de los pacientes en los
que se produce una obstrucción en el tubo de alimentación
son por lo general porque son de pequeño calibre, con una
mayor tendencia a la obstrucción en relación al aumento
de medicamentos utilizados. También es importante el
material de fabricación de la misma, ya que puede producir
interacciones con algunos medicamentos. Así, se ha
descrito interacción con la fenitoína o suspensiones de
carbamazepina con el policloruro de vinilo (PVC) de las
sondas (11). En el caso de la carbamazepina, se ha
observado que el lavado de la sonda antes de la
administración disminuye su adherencia al material de la
sonda. También es necesario tener en cuenta la
localización distal de la sonda. Aunque la localización
gástrica es más fisiológica que la duodenal o yeyunal ya
que permite utilizar la mayoría de las funciones
gastrointestinales, puede cambiar el pH y la osmolaridad
del medio gastrointestinal, condicionado el tipo de fórmula
y el modo de administración de la misma.
Respecto a las características de la formulación, se ha
informado que las nutriciones con productos con
concentración reducida de proteínas reducen el efecto del
sistema enzimático que es responsable del metabolismo de
los fármacos. Por el contrario, las nutriciones con
productos ricos en proteínas y bajo en hidratos de carbono,
inducen el sistema enzimático, aumentando el
aclaramiento de determinados fármacos, como en el caso
de la teofilina. El aumento del aclaramiento conduce a una
reducción en la eficacia del fármaco. Además, los
productos enterales que contienen proteína y fibra no
hidrolizada generalmente son incompatibles con los
medicamentos, por lo que cuando se utilizan este tipo de
productos, la NE debe suspenderse antes y después de la
administración del medicamento.
Respecto a la técnica de administración de la NE, esta
puede hacerse en forma de infusión continua, en bolo o en
230
Helena Quirós Ambel, José Manuel Martínez Sesmero
infusión intermitente. La infusión continua proporciona a
los pacientes alimentación durante más de 24 horas y se
suele reservar con mayor frecuencia para pacientes más
delicados. Este régimen está asociado con un mayor riesgo
de interacciones fármaco - nutriente y también puede
aumentar el pH intragástrico que conduce a un
sobrecrecimiento bacteriano. La alimentación por bolo
describe la administración de 200 a 400 mL de alimento
durante 15 a 60 minutos periódicamente durante todo el
día, lo que permite que los medicamentos puedan
administrarse libremente en momentos diferentes a la
nutrición. Esto puede producir en mayor proporción
intermitentes proporcionan nutrientes durante un tiempo
más prolongado que la administración en bolo, utilizando
una infusión para bombear, minimizando así los síntomas
adversos y permitiendo descansos para los pacientes a
diferencia de la alimentación continua (3).
4.3.2. Mecanismos de interacción medicamentos-nutrición
enteral
A continuación se detallan los diferentes tipos de
interacciones fármaco–NE.
1. Interacción físico-química.
2. Interacción farmacéutica.
3. Interacción fisiológica.
4. Interacción farmacológica.
5. Interacción farmacocinética.
6. Interacción farmacodinámica.
1. Interacción físico-química. Se produce cuando la
combinación del medicamento con el preparado
nutricional conduce a una alteración de las características
físico-químicas (cambios en la viscosidad o formación de
precipitados) del preparado o de la forma farmacéutica. El
resultado puede ser la oclusión de la sonda, alteraciones en
la biodisponibilidad del fármaco y/o nutrientes, o bien
inactivación de los mismos. La incompatibilidad físico-
química puede producirse por diferentes mecanismos:
a) Fenómenos de adsorción del fármaco a algún
componente del preparado nutricional (frecuentemente
fibra) o a la sonda de alimentación. Para aumentar la
efectividad del medicamento y evitar que quede retenido
parte del mismo en la sonda se recomienda lavar la sonda
después de la administración del fármaco.
b) Formación de complejos insolubles entre el fármaco
y minerales presentes en el preparado de nutrición enteral.
Los cationes divalentes o trivalentes (calcio, hierro,
aluminio, etc.) que están presentes en las dietas o que son
aportados como suplementos de forma exógena también
disminuyen la absorción de determinados fármacos,
mediante la formación de complejos insolubles, como es
en el caso de la tetraciclinas o de las fluorquinolonas (8).
Se ha descrito una reducción del 44% en la
biodisponibilidad cuando se administra el ciprofloxacino
concomitantemente con la nutrición enteral, favoreciendo
el fracaso de la terapia antimicrobiana o la sobreinfección
con bacterias resistentes (18) (11). En el estudio de
@Real Academia Nacional de Farmacia. Spain