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Luis
García-­-Sevillano

pacientes
con
factores
de
riesgo
quirúrgicos
significativos
o
con
leves
lesiones
de
la

articulación
tras
fallo
de
la
terapia
conservadora
(94).

-­-FAME:
son
los
que
en
estudios
controlados
han
demostrado
que
enlentecen

o
detienen
la
progresión
de
la
enfermedad.
El
metotrexato
(MTX)
y
leflunomida

(LEF)
destacan
por
su
eficacia,
rapidez
de
acción,
influencia
en
la
evolución
de
las

lesiones
radiográficas
y
tolerabilidad.
Los
efectos
clínicos
del
MTX
pueden

atribuirse
a
que
actúa
promoviendo
la
apoptosis
de
linfocitos
activados
(aquellos

que
median
los
efectos
a
través
de
especies
reactivas
de
oxígeno
y
dependientes
de

la
quinasac-­-JunN-­-terminal);
a
un
efecto
antiinflamatorio
dependiente
de
la

adenosina
(p.
ej.
reducción
de
la
activación
de
los
neutrófilos,
disminución
de
la

permeabilidad
vascular
y
aumento
de
la
función
barrera
endotelial);
a
la

modulación
de
citocinas
debido
a
la
inhibición
competitiva
de
la

dihidrofolatoreductasa
(reducción
de
los
niveles
de
IL-­-4,
IL-­-6,
IL-­-13,
TNF-­-a,
IFN-­-?
y

del
GM-­-CSF).
Se
emplea
a
dosis
bajas
a
las
que
los
efectos
secundarios
como

citotoxicidad
y
citopenia
son
mínimos.
Además,
se
recomienda
utilizar
ácido
fólico

(5
mg/semanales)
para
contrarrestar
los
efectos
adversos
del
MTX
(95).
El

tratamiento
inicial
debe
incluir
uno
de
los
FAME
relevantes
como
el
MTX
en

escalada
rápida:
7,5
mg
semanales
durante
1
mes
y
si
al
mes
persiste
la
artritis
se

aumenta
a
15
mg
y
si
al
mes
todavía
persiste
se
aumenta
a
20
mg.
En
caso
de

respuesta
insatisfactoria
a
MTX
(96),
alcanzadas
las
dosis
máximas
y
asegurada
la

biodisponibilidad
del
agente,
se
recomienda
utilizar
LEF
ó
Sulfasalazina
(SSZ)
o
un

agente
anti-­-TNF
como
segundo
escalón
terapéutico,
en
terapia
de
sustitución
o
en

adición
al
MTX.
En
caso
de
toxicidad
relevante
al
MTX
que
obligue
a
su
suspensión,

se
recomienda
utilizar
LEF
o
SSZ
o
un
agente
anti-­-TNF
como
segundo
escalón

terapéutico.

No
se
excluye
la
utilización
de
otros
FAME
(antipalúdicos,
ciclosporina
o

azatioprina),
pero
no
se
considera
indispensable
su
uso
antes
de
iniciar
un

tratamiento
biológico.
Todos
los
FAME
han
demostrado
ser
más
eficaces
que
el

placebo.
Sin
embargo,
no
existen
ensayos
clínicos
que
hayan
comparado
todas
las

combinaciones
posibles
de
fármacos
en
monoterapia
o
terapia
combinada.
No
hay

evidencia
de
que
una
combinación
sea
superior
a
otra
(97).

Terapia
biológica

Se
considera
candidato
a
terapia
biológica
todo
paciente
que
no
haya

conseguido
el
objetivo
terapéutico
con
al
menos
un
FAME
relevante,

preferiblemente
MTX
o
LEF,
en
monoterapia
o
combinación
y
a
dosis
óptimas.
Esto

se
debe
a
alguno
de
los
inconvenientes
de
la
terapia
biológica
como
son
la

administración
intravenosa
con
alguno
de
ellos,
su
elevado
coste
y
a
los
efectos

adversos
asociados
a
estas
terapias
(98).

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