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Errores
de
medicación
en
quimioterapia…

before
and
after
implementation
of
EAP.
184
ME
and
53
identification
errors
were

detected.
A
RRR
of
92,03%
and
an
AAR
of
40,02%
were
obtained.
Non-­-
prescription
medication
errors,
higher
dose
errors,
wrong
preparation
or

handling
errors,
administration
route
errors
and
rate
of
administration
errors

were
significantly
lower
with
EAP.
Antineoplastic
agents
ME
have
decreased
since

computerising
the
prescription
process.
The
decrease
of
omission
errors,
dosage-­-
related
errors
and
those
related
to
the
stability
of
the
mixtures
stands
out.

Keywords: Chemotherapy;
Electronically
Assisted;
Prescription
System;

Medication
Errors.

1.
INTRODUCCIÓN

Los
citostáticos,
tanto
orales
como
parenterales,
son
considerados

medicamentos
de
alto
riesgo,
es
decir,
“aquellos
que
tienen
un
riesgo
muy
elevado

de
causar
daños
graves
o
incluso
mortales
cuando
se
produce
un
error
en
el
curso

de
su
utilización”.
Esta
definición
no
indica
que
los
errores
asociados
a
estos

medicamentos
sean
más
frecuentes,
sino
que
en
caso
de
producirse
un
error,
las

consecuencias
para
los
pacientes
suelen
ser
más
graves
(1).

Según
el
National
Coordinating
Council
for
Medication
Error
Reporting
and

Prevention
(NCCMERP),
un
error
de
medicación
es
“cualquier
incidente
prevenible

que
puede
causar
daño
al
paciente
o
dar
lugar
a
una
utilización
inapropiada
de
los

medicamentos”.
Estos
incidentes
pueden
estar
relacionados
con
la
práctica

profesional,
productos,
procedimientos
o
sistemas,
incluyendo
fallos
en
la

prescripción,
comunicación,
etiquetado,
envasado,
denominación,
preparación,

dispensación,
distribución,
administración,
educación,
seguimiento
y
utilización

(2).

En
diversos
estudios
internacionales
se
ha
mostrado
que
la
incidencia
de

efectos
adversos
en
pacientes
hospitalizados
oscila
entre
el
4
y
el
16,6%
y
de
ellos,

aproximadamente
el
50%
se
ha
considerado
evitable
(3-­-6).
La
proporción
de
EM

descrita
en
varios
estudios
de
nuestro
país
también
se
sitúa
en
torno
a
estas
cifras,

encontrándose
entre
el
7
y
el
15%
(7-­-10).

Los
EM
en
quimioterapia
pueden
tener
consecuencias
graves
para
los

pacientes
debido
al
estrecho
margen
terapéutico
de
los
antineoplásicos
(11).
La

utilización
de
este
tipo
de
fármacos
es
un
proceso
complejo
debido,
además,
a
la

variabilidad
de
dosis
y
de
esquemas
quimioterápicos
según
la
patología
tumoral
a

tratar,
a
las
técnicas
necesarias
para
la
correcta
administración…

Independientemente
de
la
capacitación
y
de
la
concentración
en
el
puesto

de
trabajo,
los
errores
pueden
ocurrir
en
cualquier
proceso
humano.
Lo
que
es

importante,
entonces,
es
crear
sistemas
que
dispongan
de
elementos
de
seguridad

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