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ANALES
RANF
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arrosariamiento venoso, indicando el desarrollo de retinopatía no
proliferativa que progresivamente pasa de leve, a moderada y a
grave; en el caso de que sea una retinopatía proliferativa, ésta se
caracteriza por la aparición adicional de nuevos vasos sanguíneos,
acompañados de hemorragia vítrea y edema (Figura 4b). Los casos
más graves pueden evolucionar hacia una pérdida total de la visión.
5. LA CIRCULACIÓN DE LA RETINA COMO MARCADOR DE EN-
FERMEDAD CEREBROVASCULAR EN LA DIABETES
La similitud anatómica y funcional existente entre la circu-
lación retiniana y la circulación cerebral ha conducido a considerar
que las alteraciones vasculares retinianas pueden tener un valor pro-
nóstico, es decir, servir como marcadores de enfermedad cerebrovas-
cular (30).
La retina y el cerebro comparten un suministro de sangre
común a través de la arteria carótida interna. La retina y el cerebro
presentan una elevada actividad metabólica, de ahí la riqueza en
mitocondrias y su elevado consumo de oxígeno. Si a ello le sumamos
la escasa capacidad de almacenamiento de energía por parte de estos
tejidos, se entiende que estas circulaciones necesariamente presenten
robustos procesos de regulación del flujo sanguíneo, como los que
hemos descrito anteriormente. Otro punto en común es que sus ca-
pilares forman parte de barreras fisiológicas, la barrera hematoen-
cefálica y la barrera hematorretiniana, que presentan como función
esencial regular la composición del medio extracelular del sistema
nervioso central y de la retina, respectivamente. Entre estas barreras
también existen puntos en común, como el que las células endote-
liales de ambas circulaciones estén unidas por los mismos tipos de
conexiones intercelulares o que el movimiento de moléculas a través
de dichas barreras dependa de transportadores similares. Para man-
tener las propiedades de barrera son imprescindibles los pericitos de
los capilares y las células gliales, astrocitos en cerebro y células de
Müller en retina, que establecen relaciones con las neuronas vecinas
y los vasos sanguíneos constituyendo las unidades neurovasculares
que ya hemos mencionado (30).
En los diabéticos no sólo existe un mayor riesgo de desarro-
llar enfermedad cerebrovascular (ECV), sino que además su progre-
sión es más severa, la recuperación es más lenta y presentan una
mayor mortalidad (31).
La ECV puede ser isquémica o hemorrágica. La isquémica
puede cursar como una isquemia cerebral transitoria, cuando se re-
suelven todos los signos y síntomas neurológicos en 24 h, o como un
infarto cerebral, y dentro de esta posibilidad, la incidencia en los dia- nancia magnética y la función cognitiva.
béticos de los infartos lacunares es mayor que la de los no lacunares,
lo que sugiere la importancia de la afectación microvascular.
La ECV hemorrágica, es mucho menos frecuente, y cuando
aparece está relacionada con el desarrollo de hipertensión arterial.
En los diabéticos está incrementado el riesgo de desarrollar demen-
cia, no sólo de demencia vascular sino también de enfermedad de
Alzheimer. Algunos autores se refieren a esta relación, entre diabetes
y deterioro cognitivo, como “diabetes tipo 3”.
En un ensayo multicéntrico realizado entre diversos hospi-
tales de Australia, Estados Unidos y Singapur se realizó un estudio
prospectivo partiendo de un grupo de 1.600 diabéticos y haciendo
un seguimiento promedio de 8 años (32). Basándose en la menor
supervivencia de los diabéticos que presentaban retinopatía en el
momento de sufrir un ictus, en este estudio se concluyó que la reti-
nopatía diabética puede predecir los ictus isquémicos independien-
temente de otros factores de riesgo. Además, estos datos confirman
lo que ya se había observado previamente en necropsias, el accidente
cerebrovascular en los diabéticos está relacionado más frecuente-
mente con la enfermedad microvascular cerebral.
Uno de los puntos en común entre la disfunción endotelial
de la microcirculación cerebral y la de la retiniana es sin duda, el es-
trés oxidativo.
El grupo de Frisbee, en la arteria cerebral media de ratas
diabéticas, observó una disfunción endotelial a partir de la vasodi-
latación alterada de la acetilcolina. Estos investigadores indicaron
que existía una reducida biodisponibilidad de NO, que podría reflejar
un secuestro del NO llevado a cabo por las especies reactivas de oxí-
geno. Dicha posibilidad quedó confirmada con el efecto del antioxi-
dante tempol, que mejoró la vasodilatación de la arteria cerebral de
las ratas diabéticas. Este resultado, unido al efecto de la indometa-
cina, conduce a pensar que la disfunción endotelial cerebral en la
diabetes es el resultado de la generación de un estado prooxidante
y proinflamatorio, como se había observado en la circulación reti-
niana (33). Por lo tanto, no es de extrañar que las modificaciones
microvasculares de la retina puedan reflejar la patología microvas-
cular cerebral. En este sentido, Bettermann y col. (34), al someter a
los individuos objeto de estudio, a una maniobra de hiperventilación
para comprobar su capacidad de autorregulación cerebral, observa-
ron que los cambios inducidos en el diámetro de la arteria cerebral
media fueron significativamente menores en los diabéticos que en
los individuos sanos. Incluso los individuos con prediabetes ya tendían
a mostrar una peor reactividad vascular que los sanos pero mejor
autorregulación que los diabéticos. Por otro lado, la reactividad vas-
cular retiniana, tanto venosa como arterial, tras realizar en los mis-
mos individuos una estimulación con luz parpadeante, fue menor en
los individuos prediabéticos y diabéticos. Los autores, basándose en
el paralelismo observado en el grado de afectación vascular retini-
nana y cerebral en los mismos individuos, proponen la utilización de
esta simple técnica como exploración de rutina para desvelar tem-
pranamente las complicaciones microvasculares diabéticas.
Recientemente Wang y col. (35), gracias una técnica que
ha revolucionado la oftalmología, la angiografía por tomografía de
coherencia óptica, han evaluado la densidad vascular retiniana en
pacientes con enfermedad cerebral microvascular y así han relacio-
nado la perfusión de la retina con las imágenes cerebrales de reso-
El estudio reveló una hipoperfusión retiniana en pacientes
con ECV por afectación del plexo capilar superficial y de los capilares
radiales peripapilares, que estaba relacionada con zonas de una
hiperintensidad severa de la sustancia blanca en las imágenes de
resonancia magnética. Hiperintensidades que se deben a factores de
La retina, una ventana de la enfermedad cerebrovascular en la diabetes 27
Sara Benedito Castellote
An. Real Acad. Farm.Vol. 88. nº 1 (2022) · pp. 19-29