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orexinas A y B o la proteína relacionada con agouti
(AGRP).
La leptina es una proteína de 167 aminoácidos
sintetizada en los adipocitos que regula la adiposidad y
modula la conducta ingestiva (79). La leptina actúa sobre
receptores hipotalámicos y produce una inhibición del
apetito de tres vías: contrarrestando los efectos orexígenos litiasis renales); 2) Falta de efectividad: gonadotropina
de AGRP, NPY y la anandamida y estimula a nivel
hipotalámico (núcleo arcuato) la vía POMC
(MSHa/CART, péptido regulador de la transcripción de
anfetamina y cocaína). La administración de leptina en
pacientes con deficiencia de leptina disminuye la ingesta
de alimentos y produce una pérdida de peso (80). En
pacientes obesos que recibían una dieta hipocalórica
(reducción de 500 kcal/día) la administración s.c. de
leptina recombinante (0,01-0,3 mg/kg) producía al cabo de
24 semanas una disminución dosis-dependiente del peso
corporal (1,3-7,1 kg vs 0,4 kg en el grupo placebo) que se
acompañaban de reacciones adversas locales en el punto
de inyección (81).
El PYY3-36 es una hormona intestinal de 36 amino
ácidos que se sintetiza y se secreta con GLP-1 por las
células L en el intestino delgado. Tras una ingesta, los
niveles plasmáticos de PYY3-36 aumentan al cabo de 15
minutos, alcanzan su el pico a los 90 minutos y
permanecen elevados hasta 6 horas. NYY se une al
receptor Y2, acoplado a proteínas G, en el núcleo arcuato
(donde más del 80 % de las neuronas del neuropéptido Y
coexpresan el RNAm del receptor Y2), preóptico, y
dorsomedial del hipotalámo y suprime el apetito y
disminuye la ingesta calórica de 24 horas en un 30 % (82).
Los obesos presentan más bajos niveles de PYY en ayunas
que se correlacionan inversamente con el IMC. Sin
embargo, en un ensayo de 12 semanas realizado en
pacientes obesos la administración intranasal de PYY (200
o 600 mcg tres veces al día antes de las comidas) producía
una reducción del peso corporal de 1,4 y 3,7 kg frente a
1,4 kg en el grupo placebo), pero el 59 % de los pacientes
tratados con la dosis alta abandonaron el estudio por
náuseas y los vómitos (83).
6. FÁRMACOS ANTIOBESIDAD ABANDONADOS
Además de los fármacos que ya hemos mencionado
que han sido retirados del mercado, diversos fármacos que
parecían ser efectivos han sido abandonados por: 1)
producir reacciones adversas: anfetamina, bupropion,
combinación fentermina-topiramato, fenilpropanolamina,
fluoxetina, lorcaserina, rimonabant, sibutramina, hormonas
tiroideas (hipertiroidismo, descalcificación ósea, aumento
del riesgo de complicaciones cardiovasculares),
dinitrofenos (cataratas, neuropatía), fenfluramina
(valvulopatías cardiacas, hipertensión arterial pulmonar),
efedrina (hipertensión, taquicardia, nerviosismo), cafeína
(palpitaciones, taquiarritmias e hipertensión), tesofensina
220 @Real Academia Nacional de Farmacia. Spain
Juan Tamargo
[aumenta la presión arterial sistólica y diastólica (6,8/5,8
mmHg) y la frecuencia cardiaca (7,4 latidos/min)] y
topiramato (cefaleas, fatiga, pérdida de memoria,
confusión, somnolencia, insomnio, dificultad para
concentrarse, parestesia, vértigo, anorexia, y disgeusia,
coriónica humana (HCG), fragmento ACTH 4-10 de la
melanocortina, goma de guar, quitosano, axokine, hierba
de San Juan (Hypericum perforatum), psyllium (Plantago
psyllium), acido linoleico conjugado, ginseng (Panax
ginseng).
7. USO RACIONAL DE FÁRMACOS
En el momento actual están aprobados un número
reducido de fármacos, unos para el tratamiento de corta
duración (hasta 12 semanas) y otros para el tratamiento a
largo plazo (orlistat, liraglutida, naltrexona/bupropion-SR).
En monoterapia, ninguno de los fármacos antiobesidad
produce una pérdida >10 % del peso corporal basal. Pero
la pérdida media de peso varía en función de los cambios
en los estilos de vida, las comorbilidades del paciente y el
tratamiento que estas conllevan. En la Tabla 2, se
presentan una serie de aspectos a considerar a la hora de
prescribir y/o seguir tratamiento farmacológico
antiobesidad. Deben evitarse especialmente aquellos
fármacos que aún no hayan sido definitivamente
aprobados o aquellos que por medidas de seguridad hayan
sido retirados del mercado. Se revisará periodicamente el
tratamiento farmacológico no debiendo olvidarse que la
obesidad requiere tratamientos prolongados y de por vida.
Debido a las recientes retiradas del mercado de diversos
fármacos antiobesidad, la FDA y la EMA recomiendan: a)
un estricto control de la seguridad cardiovascular y central
de los fármacos en desarrollo; b) realizar un estricto plan
de gestión de riesgos, y c) suspender el tratamiento al cabo
de un determinado tiempo cuando el paciente no ha
perdido, al menos, un 5 % de su peso corporal basal.
Es importante recordar que muchos pacientes obesos
presentan importantes comorbilidades que obligan a
tratamientos que, en ocasiones, pueden aumentar el peso
corporal y contrarrestar los efectos de los fármacos
antiobesidad. Este s el caso de las sulfonilureas en
pacientes con diabetes tipo 2. Por ello, es necesario evaluar
si es posible sustituir estos fármacos por otros con un
efecto neutro o potencial de pérdida de peso cuando sea
médicamente apropiado. Este es el caso de la metformina,
el fármaco de elección en pacientes diabéticos, que
produce pequeñas pérdidas de peso mantenidas (~3 kg
frente a placebo), por lo que en monoterapia se convierte
en el fármaco de elección en pacientes diabéticos obesos
(84). Igualmente, la liraglutida será un fármaco de elección
en los diabéticos obesos tratados con metformina o en los
que no toleran este fármaco.