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51 % de los pacientes abandonaron el tratamiento (8 % en
el grupo placebo) debido a reacciones adversas centrales
(cefaleas, insomnio, irritabilidad, ansiedad), boca seca,
disgeusia, mareos y, ansiedad (40). Además, fentermina
produce taquicardia y aumenta la presión arterial, estando
contraindicado su uso en pacientes con enfermedades
cardiovasculares o con glaucoma.
Dietilpropión (25 mg tres veces al día; 75 mg al día de naltrexona. En otro estudio de 56 semanas de duración
una formulación de liberación controlada) presenta una
eficacia y seguridad similar a la de la fentermina (36). En naltrexona/bupropión-SR reducía el peso corporal (5 vs 1.8
obesos que recibían una dieta hipocalórica, la
administración de dietilpropión durante 6 meses producía
una reducción del peso corporal del 9,8 % y del 10,6 % y
al cabo de 6 y 12 meses de tratamiento, respectivamente
(3,2 % el grupo placebo). Además, en los pacientes
tratados con placebo durante 6 meses la administración de
dietilpropión durante los 6 meses siguientes reducía un el
peso corporal inicial (40). En un meta-análisis de 9
estudios con un reducido número de pacientes y un
seguimiento de entre 6 y 52 semanas, dietilpropión (75
mg/día) producía una pérdida media de peso de 6,5 kg (3
kg con placebo) (39). Fentermina y dietilpropión también
producen una reducción de peso significativa cuando se
utilizan de forma intermitente (en meses alternos) (40).
La seguridad y eficacia de la benzafetamina (25 y 50
mg 1-3 veces al día) es mal conocida, aunque en dos
estudios de 12 semanas de duración producía una pérdida
de peso similar al de la fentermina (41,2). Benzafetamina
se biotransforma en el organismo en anfetamina y
metanfetamina, por lo que presenta el riesgo de abuso
(pertenece al grupo III del U.S. Controlled Substance Act). después de las comidas, reduce en ~30 % la absorción de
La fendimetrazina (35 mg 2-3 veces al día; 105 mg por la
mañana de una formulación de liberación retardada)
presenta una eficacia y seguridad similares a las de
fentermina. Al igual que la benzafetamina pertenece al
grupo III del U.S. Controlled Substance Act y ambos
fármacos están contraindicados durante el embarazo
5.2. Asociación de naltrexona/bupropion-SR
Bupropion es un inhibidor de la recaptación de
noradrenalina y dopamina aprobado como antidepresivo y
para dejar de fumar que disminuye el peso corporal en
pacientes deprimidos con sobrepeso u obesidad (43, 44).
Sin embargo, el uso de bupropion en pacientes obesos no
ha sido aprobado por la FDA. Sí fue aprobada en 2014 una
combinación de naltrexona/bupropión-SR (16 o 32 mg/360
mg) como complemento a una dieta hipocalórica y al
aumento de la actividad física para el control de peso a
largo plazo en adultos obesos o con sobrepeso. Las
neuronas talámicas productoras de pro-opiomelanocortina
(POMC) liberan la hormona estimulante de los
melanocitos a (MSHa) que es responsable del efecto
anorexígeno de la POMC y la ß-endorfina inactiva este
efecto (45). Bupropión estimula neuronas productoras de
POMC y la naltrexona, un antagonista del receptores
opioides, bloquea la autoinhibición de la POMC producida
por la ß-endorfina. Tres ensayos controlados (Contrave
Obesity Research trials: COR-1, n = 1.742; COR-II, n =
1.496; y COR-BMOD, n = 793) han demostrado que el
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Juan Tamargo
tratamiento durante 1 año con naltrexona/bupropión-SR
reduce el peso ~4-5 kg frente a placebo (45-48). Al final
de los estudios el 48-66 % (16-42 % con el placebo)
perdían =5 % del peso corporal inicial y el 25-42 %
(20.6 % con el placebo) perdían =10 % del peso corporal,
siendo el efecto más evidente en los que recibían 32 mg de
realizado en pacientes diabéticos obesos
kg en el grupo placebo) y aumentaba el número de
pacientes con una pérdida =5 % (44,5 % vs 19 %).
Además, reduce la hemoglobina glicosilada (HbA1C) y
mejora los niveles plasmáticos de triglicéridos y HDL-C
(48). La combinación produce náuseas, cefaleas,
estreñimiento, mareos y vómitos (45, 47). Sin embargo, la
incidencia real de reacciones adversas centrales y
cardiovasculares aún es desconocida. Por ello, la EMA ha
solicitado un estricto plan de gestión de riesgos y
recomienda suspender el tratamiento con
naltrexona/bupropión-SR si tras 16 semanas de tratamiento
el paciente no ha perdido, al menos, un 5 % de su peso
corporal inicial (EMA/805547/2015)
5.3. Inhibición de las lipasas gastrointestinales
Orlistat es un derivado de lipstatina, producido por el
Streptomyces toxytricini que actúa como potente inhibidor
de las lipasas gastrointestinales. El fármaco no se absorbe
por vía oral y que cuando se administra durante o 1 hora
la grasa ingerida, aunque no interfiere en la absorción de
hidratos de carbono, proteínas y fosfolípidos (49, 50). Sin
embargo, puede reducir la absorción intestinal de
vitaminas liposolubles (A, D, E, K; la vitamina D es la más
afectada) y beta-caroteno, así como la absorción de otros
fármacos (51).
En tres ensayos aleatorizados y comparativos frente a
placebo realizados en pacientes con una dieta baja en
calorías (600 kcal/día por debajo de sus necesidades
metabólicas) orlistat (120 mg tres veces) reducía el peso
corporal 2,5 kg más que en el grupo placebo al cabo de 52
semanas (49, 52). El porcentaje de pacientes en los que se
producía una pérdida de peso =5 % al cabo de 1 año era
del 35-73 % y el de los que perdían =10 % de un 14-41 %,
porcentajes significativamente superiores a los observados
en el grupo placebo. Al final del segundo año de
tratamiento los tratados con orlistat perdían ~2,5-3,3 % del
peso inicial más que el placebo (49, 52-55). Orlistat
también disminuía los niveles plasmáticos de colesterol
total- y LDL (4-11 %), la glucemia en ayunas y la
PAS/PAD (1,8/1,6 mm Hg) al cabo de 1 año de
tratamiento (53, 56-58). El estudio XENDOS (XENical in
the prevention of Diabetes in Obese Subjects) estudió
3.305 pacientes tratados con orlistat durante 4 años, de los
que un 21 % presentaban intolerancia a la glucosa (59). La
pérdida de peso al cabo de 1 año era >11 % con orlistat y
6 % en el grupo placebo y al final del estudio orlistat
reducía el peso corporal 2,7 kg más que el placebo. En un
meta-análisis de 22 ensayos que incluyeron pacientes, con
y sin diabetes, seguidos durante 12 meses, orlistat producía
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