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317ANALESRANFwwwanalesranfcomActualizaciónentabaquismoabordajedesdelafarmaciacomunitariaytratamientosfarmacológicosdeelecciónMiguelCAguilóJuanolaAnRealAcadFarmVol88nº3(2022)·pp311-321posiblecontraindicacióndelusodeespráisetc yenlos seguimientossepodráprocederacambiardeformasise valoracomonecesario(35)812TSNenembarazoylactanciamaternaEncuantoalautilizaciónduranteelembarazosiendonecesariosmásestudios yconmayorniveldeevidencia seconsiderala TSNsegura ydeelecciónsinoessuficienteel tratamientocognitivoconductualyevidentementemuchomejorquefumar(3340)confirmándolounamuyrecienterevisiónCochranealrespecto(41)Encuantoalalactanciaseconsideraderiesgomuybajoy,entodocasoserecomiendanloscomprimidostrasamamantar,yevitandolasdoshoraspreviasalastomas(42)813TSNenadolescentesyengrandesfumadoresSehacomprobadolaseguridadyefectividaddelaTSNcombinadaenadolescentesjuntoconlaintervencióncognitivo-conductual(43)ytambiénenelcasodefumadoresligerosdemenosde10cigarrillos/díacomo sueleocurrirprecisamenteenesta franjadeedad(44)EnEspañanosedisponedepresentacionesdeparchesde25mgcomo síenotrospaísesparagrandes fumadoresLaspautasde 25mgomásestáncontempladasenlacitadarevisiónCochranede2019(33)82 VareniclinaDesarrolladaporellaboratoriofarmacéuticoPfizerycomercializadaconelnombredeChampix®desdeelaño2006hasidounfármacoampliamenteutilizadoencesacióntabáquicaporsuseguridad yefectividad y financiadoporelSistemaNacionaldeSaluddesdeenerode 2020hastaqueenjuliode 2021 seretirarondelmercadodeterminadoslotespordetectarsenivelesden-nitrosovareniclinaporencimadellímiteaprobadoporlaFDAamericanaEnseptiembredelmismoañoellaboratoriodecidióretirartodosloslotesdelmercadoysuspenderlafabricaciónPorotraparteennoviembrede2021hacaducadosupatente821MecanismodeacciónReceptoresimplicadosElcerebrodelosmamíferosexpresamúltiples subtiposdereceptoresnicotínicosdeacetilcolinayentrelos20conocidoslosalfa4beta2sonampliamentemayoritariosenun90%yjuntoconlosalfa6beta 2 sonlosquepresentanunamayorafinidadporlanicotinaAmbossubtiposmodulanlaliberacióndedopaminadelasneuronasdopaminérgicasdelavíamesoaccumbensqueseconsideraesencialparalarecompensaylaadicción(45)Tresefectos farmacológicosparecen ser factoresclave subyacentesalaeficaciaparadejardefumarelgradodeactivacióndelosa6b2ladesensibilizacióndelosa4b2ya6b2(actividad811MecanismodeacciónLaprimeradudaquesepresentaalpacienteymuchasvecesalpropioterapeutanoavezadoescómovaapoderserútillanicotinaparaabandonarladependenciaprecisamentealapropianicotinaLasdrogasinhaladasoinyectadasproducenunarápidaadicciónqueesengeneralproporcionalala velocidaddeentradaenelorganismoCuandosedaunacaladaauncigarrilloensólo7-10lanicotinaproduceunospicosdenicotinemiasuperioresa30-35ng/mlalcanzaelSNCyestimulalosreceptoresneuronalesdelsistemadopaminérgicomesolímbicoPortantonobastaconsuministrarnicotinaporunavíadiferentecombatiendolasdependenciassocialconductualygestual sino tambiénconmenor velocidaddeabsorciónloque seconsigueconlasdiferentesformasdeTSNsuministrandonicotinaencantidad suficienteparaobtenerunosnivelesmediosdenicotinemiaentrelos7-10ng/mlcantidadmínimanecesariaparaproducirunadisminucióndelossíntomasdelsíndromedeabstinenciaenelfumadorqueestáencesaciónperoencantidadinsuficientecomoparafacilitareldesarrollodedependenciayaquelosreceptoresnosevansustituyendoporotrosnuevossinoquesevanextinguiendo(373839)(Fig3)Esteproceso seconsiguemediantepautasdecrecientesenunmínimode3mesesajustándolasalascaracterísticasdelfumador.Lamayorefectividaddela TSNcombinadaseexplicaporlaadaptaciónalpatrónde fumadordelpaciente y,por tanto segarantizalaadhesiónaltratamientoyeléxitofinalElfumadorinhalatabacoylanicotinaaccedealorganismoenelevadospicoscomosehacomentadoConlaTSNcombinadasesuministranparchesdenicotinaquelaliberarándeformagradualyseañadeunaformaorallaquemejorseadaptealascaracterísticasdelpacienteenlosmomentosenquefumabaconmayorpulsiónconloquesecrearáunpatróndeabsorciónparecidoalqueteníacuandofumabaperosinllegaraestimularlaproduccióndenuevosreceptoresy,portantoelmantenimientodeladependenciaElcontroldel síndromedeabstinencia tranquilizaráalpaciente ylepermitirállevaracabolasmedidasdistractorasdecambioderutinasylasrecomendacionesadaptadasqueselehabránsugeridoenlapartedeltratamientocognitivo-conductualLosparchesde16hserándeelecciónenfumadoresdiurnoseligiendolosde24hparapersonasqueselevantanporlanochea fumar,que tienen turnosde trabajocambiantesincluyendoelnocturno yenelcasodepacientes fumadoreshospitalizadosEncuantoalasformasoraleshabráqueconsiderarlaspreferenciasdelpacienteproblemasdemasticaciónlaformaenquefumaba