Page 78 - 79_03
P. 78

   	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  	
  Errores	
  de	
  medicación	
  en	
  quimioterapia…	
  

	
  

Omisión	
  de	
  dosis	
  o	
  de	
  un	
  medicamento	
  
Falta	
  de	
  prescripción	
  de	
  un	
  medicamento	
  necesario	
  
Omisión	
  en	
  la	
  transcripción	
  
Dosis	
  incorrecta	
  	
  
Dosis	
  mayor	
  
Dosis	
  menor	
  
Dosis	
  extra	
  3	
  
Frecuencia	
  de	
  administración	
  errónea	
  4	
  
Forma	
  farmacéutica	
  errónea	
  4	
  
Error	
  de	
  preparación/manipulación/acondicionamiento	
  4,5	
  
Vía	
  de	
  administración	
  errónea	
  4	
  
Velocidad	
  de	
  administración	
  errónea	
  4	
  
Hora	
  de	
  administración	
  errónea	
  4	
  
Paciente	
  equivocado	
  
Duración	
  del	
  tratamiento	
  incorrecta	
  4	
  
Duración	
  mayor	
  
Duración	
  menor	
  
Otros	
  tipos	
  
CAUSAS	
  DEL	
  ERROR	
  
Problemas	
  de	
  comunicación/interpretación	
  
Comunicación	
  verbal	
  incorrecta/incompleta/ambigua	
  
Comunicación	
  escrita	
  incorrecta/incompleta/ambigua	
  

     • Escritura	
  ilegible	
  
     • Prescripción	
  ambigua/incompleta	
  
     • Hoja	
  de	
  administración	
  de	
  enfermería	
  ambigua/incompleta	
  
     • Escritura	
  de	
  cifras	
  incorrecta	
  
     • Uso	
  de	
  abreviaturas	
  
     • Uso	
  de	
  unidades	
  de	
  medida	
  no	
  aceptadas	
  internacionalmente	
  
     • Falta	
  de	
  identificación/incorrecta	
  identificación	
  del	
  paciente	
  
     • Falta	
   de	
   información	
   relevante	
   o	
   incompleta/incorrecta	
   cumplimentación	
   de	
   datos	
   del	
  

           paciente	
  (alergias,	
  diagnóstico…)	
  

     • Impresión	
  poco	
  clara	
  (calco,	
  fax,	
  escáner…)	
  
     • Otros	
  
Interpretación	
  incorrecta	
  de	
  la	
  prescripción	
  médica	
  
Errores	
  informáticos	
  
Otros	
  
Confusión	
  en	
  el	
  nombre/apellidos	
  de	
  los	
  pacientes	
  
Confusión	
  en	
  los	
  nombres	
  de	
  los	
  medicamentos	
  6	
  
Problemas	
  en	
  el	
  etiquetado/envasado	
  o	
  información	
  del	
  producto	
  7	
  
Factores	
  individuales	
  8	
  
Otras	
  causas	
  

	
  

1	
  Omisión	
  del	
  nombre	
  del	
  paciente,	
  número	
  de	
  historia	
  clínica,	
  fecha	
  y	
  firma	
  del	
  prescriptor,	
  cama	
  o	
  
servicio	
  de	
  ingreso,	
  datos	
  de	
  alergias	
  medicamentosas,	
  nuevos	
  diagnósticos.	
  	
  
2	
  Error	
  de	
  cumplimentación	
  de	
  los	
  datos	
  incluidos	
  en	
  el	
  apartado	
  1.	
  
3	
  Se	
  incluyen	
  en	
  esta	
  categoría	
  de	
  error	
  las	
  prescripciones	
  duplicadas.	
  
4	
  Diferenciar	
  entre	
  omitida/errónea.	
  
5	
  Incluye	
  volumen	
  y	
  vehículo	
  de	
  disolución.	
  	
  
6	
   Se	
   consideran	
   tanto	
   nombres	
   comerciales	
   como	
   principios	
   activos.	
   Incluye	
   similitud	
   fonética	
   u	
  
ortográfica	
   y	
   confusión	
   entre	
   prefijos	
   o	
   sufijos,	
   entre	
   formulaciones	
   diferentes	
   (por	
   ejemplo,	
  
liposomales	
  o	
  no)…	
  

                                                                                                                             	
  463	
  

	
  
   73   74   75   76   77   78   79   80   81   82   83