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Errores
de
medicación
en
quimioterapia…

La
duplicación
de
algunas
de
las
prescripciones
manuales
fue
la
causa
que
originó

el
77,6%
de
errores
de
prescripción
de
dosis
extras
detectados,
por
lo
que
tras
la

implantación
de
la
PEA
este
tipo
de
error
disminuyó
a
un
0,5%.

En
nuestro
estudio,
más
de
un
90%
de
los
errores
de
la
fase
de
PM

estuvieron
asociados
al
proceso
de
prescripción.
León
y
cols.,
en
su
análisis
de
los

errores
de
medicamentos
citostáticos
recogidos
en
un
programa
de
gestión
de

riesgos,
concluyen
igualmente
que
los
errores
de
prescripción
son
los
más

frecuentes,
si
bien
obtienen
un
porcentaje
de
error
significativamente
inferior
al

nuestro
(45%)
(3).
El
70%
de
los
errores
que
se
detectaron
con
la
PM
estuvieron

causados
por
una
prescripción
incompleta
o
ambigua.
Aguirrezábal
y
cols.

obtienen
un
valor
todavía
mayor
de
errores
por
omisión
(87,77%),
pero
hay
que

destacar
que
ellos
consideran
más
categorías
a
la
hora
de
establecer
las
posibles

omisiones,
como
los
datos
antropométricos
del
paciente
o
el
número
de
ciclo
(25).

Excluyendo
los
errores
causados
por
omisión
o
ambigüedad
de
información,

los
errores
mayoritarios
de
la
PM
fueron
de
prescripción
incorrecta
de
dosis,

siendo
también
los
errores
más
frecuentes
para
otros
autores
(3,20-­-26).
Al
igual

que
Pueyo
y
cols.
(27)
y
Busto
y
cols.
(28),
no
encontramos
ningún
error
de

sobredosificación
con
la
PEA,
lo
que
es
importante
por
las
graves
repercusiones

para
la
seguridad
del
paciente.

No
obstante,
con
la
implantación
de
la
PEA
no
se
han
conseguido
evitar

todos
los
errores.
Permanece
una
tasa
de
error
que
oscila
entre
el
0,5
y
el
1%,
lo

que
muy
probablemente
se
deba
a
la
falta
de
entrenamiento
y
manejo
de
la

herramienta
informática
por
parte
del
prescriptor.
Este
resultado
es
menor
que
el

encontrado
por
otros
autores
(1,3-­-8%)
(17,19),
si
bien
no
son
resultados

exclusivos
de
prescripción
de
quimioterapia.
Koppel
y
cols.,
al
realizar
una

encuesta
a
médicos,
identifican
dos
grupos
de
EM
derivados
de
la
utilización
de
la

PEA,
uno
de
ellos
es
referente
a
errores
de
información
generados
por
fallos
en
la

integración
entre
los
sistemas
de
información
y
los
programas
informáticos
de

prescripción,
y
otro
debido
a
la
falta
de
formación
o
manejo
entre
los
usuarios
de

estos
programas
de
prescripción
(19,29).
Algunos
autores
indican
que
la
PEA

podría
ocasionar
nuevos
tipos
de
errores,
aún
no
conocidos
o
cuantificados,
si
bien

pueden
ser
de
menos
trascendencia
y
gravedad
para
el
paciente
(19,20,29).
En
el

análisis
de
los
factores
individuales
como
causa
de
error
encontramos
que
la
PEA

produjo
un
aumento
del
RAR
con
la
PEA
de
aproximadamente
un
60%,
ya
que
del

26%
de
errores
en
la
PM,
fundamentados
en
despistes,
errores
de
cálculos
de
dosis

o
falta
de
conocimiento
sobre
el
medicamento,
llegamos
hasta
un
85,7%
en
la
PEA,

ocasionados
exclusivamente
por
errores
en
el
manejo
del
ordenador.

No
se
detectó
ninguna
causa
que
justificara
la
mayor
posibilidad
de

aparición
de
errores
de
prescripción,
validación
o
transcripción
en
ningún

principio
activo
en
particular
sobre
los
demás.
Muchos
de
los
antineoplásicos

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