1. INTRODUCCIÓN

El primer reto al que al que nos enfrentamos en este siglo XXI es el de poder alimentar a todos los habitantes de este planeta con alimentos seguros y saludables de forma sostenible. Varios informes internacionales nos han hecho reflexionar sobre las consecuencias que tienen, el modo de producir alimentos, así como nuestras elecciones dietéticas, tanto para nuestra salud individual como para el medio ambiente donde habitamos (1,2). La carga de la malnutrición en todas sus formas sigue constituyendo un desafío y es probable que la seguridad alimentaria y el estado nutricional de los grupos de población más vulnerables se deterioren aún más debido a las repercusiones socioeconómicas y sanitarias de la pandemia COVID-19.

En la actualidad coexisten dos realidades en cuanto a la alimentación: las dos caras de la Seguridad Alimentaria (Food Safety vs Food Security). Existen sociedades donde el principal problema es la disponibilidad de alimentos, lo cual deriva en malnutrición y enfermedades de la pobreza (principalmente transmisibles) junto a otras donde la disponibilidad de alimentos no es el problema, pero paradójicamente se dan casos de malnutrición por malas elecciones dietéticas que derivan en las denominadas enfermedades de la riqueza, generalmente enfermedades no transmisibles (3). Entre ellas, las cardiopatías son desde hace 20 años la causa principal de mortalidad en todo el mundo, si bien en la actualidad provocan más muertes que nunca. Por otro lado, las enfermedades infecciosas han constituido una de las principales causas de muerte para la especie humana desde sus orígenes. En 2019, la neumonía y otras infecciones de las vías respiratorias inferiores fueron el grupo más mortífero de enfermedades transmisibles siendo la causa principal de muerte en países de ingresos bajos (4).

La irrupción a principios del año 2020 de la emergencia provocada por el coronavirus SARS-Cov2 causante de la pandemia COVID-19 ha hecho de esta situación un auténtico reto siglo del XXI en todo el mundo, sin distinción de países con ingresos altos o bajos.

En la lucha contra las enfermedades causadas por virus la medida más eficaz para su control es el desarrollo de vacunas que cumpla con las garantías de calidad, seguridad y eficacia (5). En este sentido, la base de datos de seguimiento y panorama de vacunas candidatas COVID-19, de la OMS, compila información detallada y actualizada sobre las vacunas candidatas COVID-19 en desarrollo (6).

La enfermedad COVID-19, está caracterizada por provocar un síndrome respiratorio agudo grave, que cursa con sintomatología algo diferente en función del grupo de población afectada, y se observa que aquellos con su sistema inmunitario comprometido, pueden correr un riesgo más elevado de sufrir complicaciones graves, de forma similar a lo que se observa con otras enfermedades respiratorias. Pero no debemos olvidar otros factores de riesgo que condicionan la severidad de la enfermedad, como es el estatus nutricional.

2. INFLUENCIA DE LOS FACTORES DIETÉTICOS EN LA CARGA GLOBAL DE ENFERMEDAD

La dieta subóptima es un importante factor de riesgo prevenible de las enfermedades no transmisibles (ENT). Este hecho ha sido confirmado por los resultados del estudio Global Burden of Disease Study 2019 (7) tras evaluar el consumo de los principales alimentos y aporte de nutrientes en 195 países y cuantificar el impacto de su ingesta subóptima en la mortalidad y morbilidad de las ENT. Los factores dietéticos más críticos son la ingesta de granos enteros, frutas, hortalizas, semillas y legumbres entre otros por su contenido en fibra. Estos datos acaban de ser corroborados por el estudio de la American Hearth Association (8) que establece que el consumo de productos vegetales “Ayuda a reducir el riesgo de padecer numerosas enfermedades crónicas que son las principales causas de muerte, como las cardiovasculares o el cáncer”. El menor riesgo de mortalidad se observó para un consumo de aproximadamente 5 porciones diarias de productos vegetales, en concreto: 2 de frutas y 3 de verduras, si bien una ingesta superior no se acompañó de una mayor disminución del riesgo (9).

Esta situación es especialmente preocupante en España, pues pese a ser un país productor de frutas y hortalizas de alta calidad, en la actualidad en España el consumo de productos vegetales, tanto en la población infantil y adolescente, según datos encuesta ENALIA, como en la población adulta mayores y embarazadas, ENALIA 2, se encuentra por debajo de la recomendación de 400g/día establecida por la OMS (10,11). Datos corroborados por el Informe de la Fundación Española de Nutrición en 2018 (12).

Los alimentos de origen vegetal son una fuente importante de micronutrientes y compuestos bioactivos con propiedades antioxidantes como son la vitamina C (en su forma de ácido ascórbico y dehidroascórbico), la vitamina E (siendo la forma más activa el alfa-tocoferol), los carotenoides (con actividad como provitamina A como el beta-caroteno, o bien con otras funciones como el licopeno, los compuestos fenólicos (como los de las familias de flavonoides, flavonoles, antocianos…), y otras sustancias cuyo consumo tiene una clara incidencia positiva en nuestra salud ) (13-15). Todos estos compuestos los podemos encontrar en frutos como los cítricos (16) y hortalizas tanto cultivadas como silvestres (17), así como en cereales y legumbres (18). Todos ellos característicos de nuestra dieta mediterránea.

2.1 Micronutrientes y estimulación del sistema inmune

Ante nuestro objetivo de reforzar la función inmune, el primer escollo con el que nos encontramos es la enorme complejidad de este proceso y la multitud de factores involucrados, que hace que no siempre esté claro el efecto de los componentes de los alimentos sobre sus mecanismos.

El seguimiento de unas pautas dietéticas inadecuadas podría facilitar la infección o empeorar su evolución. Esto se ha visto en personas con sobrepeso y obesidad, convirtiéndose en un factor de riesgo de enfermedad grave de COVID-19. Es por ello que desde el comienzo de la pandemia distintos investigadores se han ocupado en analizar cómo una alimentación saludable, en el marco de una dieta variada y equilibrada, puede contribuir a mantener un mejor estado de salud, incluyendo un mejor funcionamiento del sistema inmune (19-22).

Los micronutrientes, como las vitaminas A, D, C, E y el mineral zinc, son necesarios para garantizar la integridad estructural y funcional de la piel y membranas mucosas, que tiene un efecto barrera y representan la primera línea de defensa contra patógenos invasores (21). Los procesos de inmunidad innata, como la proliferación y diferenciación celular, entre otros procesos, depende de cantidades adecuadas de vitaminas A, D, C, E, B₆, y B₁₂, folato, y minerales como hierro, zinc, cobre, selenio y magnesio. Del mismo modo, la respuesta química, como es la activación del sistema del complemento y la liberación de citocinas proinflamatorias, requiere de la acción de ciertas vitaminas y minerales (en particular, vitaminas A, D y C, zinc, hierro y selenio). La respuesta inflamatoria cierra la brecha entre la inmunidad innata y adaptativa, y está regulada por las vitaminas A, C, E, y B₆, así como hierro, zinc y cobre. Del mismo modo, la respuesta inmune adaptativa, que incluye aquella mediada por células y la inmunidad humoral, depende nuevamente de la presencia de una variedad de micronutrientes en todas las etapas (proliferación, diferenciación y función de linfocitos, e inmunidad mediada por células). Al mismo tiempo, los micronutrientes participan en la autoprotección de las células inmunitarias (a través de mecanismos antioxidantes, por ejemplo, vitaminas C y E, zinc, hierro, magnesio, cobre y selenio), acciones inhibidoras (vitaminas D, B6 y E) y eliminación de células agostadas mediante apoptosis y aclaramiento (lo que limita el daño tisular), acción realizada por la vitamina C (20,21).

Otros compuestos bioactivos, como los ácidos grasos poliinsaturados de la serie omega-3 (ácidos a-linolénico, eicosapentaenoico y docosahexaenoico) pueden estimular el sistema inmunitario por diferentes mecanismos. Por ejemplo, mejorando la proliferación y la actividad de las células B o disminuyendo la producción de citoquinas y de prostaglandinas proinflamatorias (19). Muchas bacterias ácido-lácticas que forman parte de la microbiota intestinal, como son los lactobacilos y bifidobacterias, pueden competir con otros microorganismos patógenos a nivel del colon, modulando además la respuesta inmune por diferentes mecanismos (23).

Por tanto, cada etapa de la respuesta inmune depende de la presencia de ciertos micronutrientes y compuestos bioactivos, que producen un efecto beneficioso sinérgico basado en sus mecanismos de acción complementarios, como se puede observar en la Figura 1. Un mecanismo importante es la actividad antioxidante que presentan determinados alimentos, por su composición en nutrientes y compuestos bioactivos. Esta actividad antioxidante permite reducir los niveles de la enzima convertidora de angiotensina-2 (ACE2), la cual se ha considerado un receptor en las superficies celulares para el SARS-CoV-2 (21).

Figura 1.- Relación de los micronutrientes con la respuesta inmune innata y adaptativa. Basado en: 20,21

De todos los micronutrientes anteriormente mencionados, la vitamina D es la que ha demostrado más efectos positivos contra la enfermedad COVID-19, ya que se asocia tanto con una disminución de las tasas de infección como con mejores resultados para los pacientes. La vitamina D es reconocida por su papel en la regulación del metabolismo del calcio y el fosfato, así como en el mantenimiento de la mineralización ósea. También se considera como hormona inmunomoduladora. La vitamina D mejora la barrera física contra los virus, estimula la producción de péptidos antimicrobianos, y activa a células defensivas como los macrófagos que podrían destruir el SARS-CoV-2. Puede prevenir las tormentas de citoquinas al disminuir la producción de citoquinas inflamatorias (24,25) y mantener la integridad endotelial. Además, la vitamina D es un regulador clave del sistema renina-angiotensina (enzima convertidora de angiotensina 2, ACE2), que es aprovechado por el SARS-CoV-2 para entrar en las células huésped (26,27).

Debe tenerse en cuenta que actualmente varios estudios epidemiológicos destacan la deficiencia de vitamina D en la población general, ya sea por baja exposición solar o por una dieta baja en grasas, siendo niños pequeños, ancianos y personas obesas, los grupos poblacionales más susceptibles a sufrir esta hipovitaminosis (28), lo que les haría también más vulnerables para esta enfermedad.

Para validar las evidencias científicas encontradas hasta el momento actual, se encuentran en curso diferentes ensayos clínicos que evalúan si el uso de complementos alimenticios (incluyendo vitamina C, D y Zn) puede reducir el riesgo de infección con síndrome respiratorio agudo severo, o reducir el riesgo de hospitalización, morbilidad y / o mortalidad en participantes diagnosticados con COVID-19. De ellos, solo hay un ensayo clínico terminado (NCT: 04810949) realizado (durante 6 meses) en 41 pacientes con niveles séricos de vitamina D +/- 20 ng / ml. Se trata de un ensayo clínico aleatorizado comparativo que evaluó el efecto de 2 tratamientos en el personal de salud del Hospital Clínica Nova (México). El estudio finalizó el pasado 1 de marzo de 2021, y los resultados aún no se han publicado (29). Todos estos estudios en marcha son prometedores, pero aún no son concluyentes.

3. EVIDENCIA CIENTÍFICA – DECLARACIONES DE PROPIEDADES SALUDABLES

Como marco legal y certificación de la evidencia científica haremos referencia a las Declaraciones de Propiedades Saludables autorizadas por la Comisión Europea al tener un dictamen científico favorable de la Autoridad Europea de Seguridad Alimentaria (EFSA) de acuerdo con el Reglamento 1924/2006 (30,31).

Respecto a las propiedades antioxidantes es preciso decir que solo siete micronutrientes (vitaminas y minerales) han mostrado suficiente grado de evidencia para poder alegar sus propiedades beneficiosas en relación a la protección del daño producido por el estrés oxidativo sobre el ADN, proteínas y grasas (32). Por otro lado, diez micronutrientes (vitaminas y minerales) han mostrado con suficiente grado de evidencia contribuir al correcto funcionamiento del sistema inmune si se consumen en cantidades suficientes para cubrir los requerimientos nutricionales diarios (32). La actividad antioxidante la ejercen por distintos mecanismos, captación de radicales libres, prevenir la propagación de la peroxidación lipídica e inhibir la inflamación.

En la Tabla 1 se muestran las declaraciones de propiedades saludables autorizadas por EFSA en relación a la protección del daño oxidativo y la estimulación de la función inmune hasta la fecha.

Hay que incidir, en que el papel beneficioso derivado de la ingesta de estos micronutrientes es una contribución a dichas funciones, no una garantía de inmunidad.

Basado en: EU Register on nutrition and health claims (32).
INR = Ingestas Nutricionales de Referencia; AI: Adequate intake (aporte satisfactorio).

3.1 Alimentos como fuente de micronutrientes antioxidantes y estimulantes de la función inmune

No hay un único grupo de alimentos que contenga todos los compuestos beneficiosos e involucrados en la mejora de la función inmune, sino que es una dieta variada y equilibrada lo que hace que todos los compuestos involucrados en dichas funciones puedan actuar de forma sinérgica. En la Tabla 2, se muestran los alimentos fuente de los micronutrientes para los que se ha autorizado la declaración de salud “contribuye al normal funcionamiento del sistema inmune”, así como las ingestas de referencia para la población española de acuerdo con AESAN, 2019 (33). Para la consideración de “fuente” de un determinado micronutriente se hace referencia al cumplimiento de los requisitos del Reglamento 1169/2011, contenido mínimo de un 15% de los valores de referencia de nutrientes para cada caso concreto (34).

Basado en: (22,32-35)

En algunos casos los requerimientos de los micronutrientes anteriormente mencionados no se pueden cubrir a través de la ingesta de alimentos y por ello puede ser necesario el uso adecuado de complementos alimenticios (36).

Hay que recordar que no existen complementos alimenticios que eviten la infección por ningún tipo de virus u otro agente patógeno, y, por lo tanto, no puede haber ningún producto en el mercado con tales declaraciones. Pese a ello, las autoridades europeas han observado que cada vez más productos vendidos a través de Internet se anuncian alegando tener un efecto positivo en el sistema inmunológico o que protegen contra la infección por coronavirus (37). Hasta ahora, la evidencia científica no respalda ninguna afirmación de que cualquier alimento o complemento alimenticio proteja contra la enfermedad COVID-19 (38).

La Sociedad Internacional de Inmunutrición (ISIIN), recomienda, en personas de edad avanzada, el aumento de la ingesta de nutrientes que han demostrado mejorar la inmunidad de las células T y B (anticuerpos), como son vitamina C, D y E, así como el mineral Zn, en cantidades muy superiores a sus requerimientos, como puede observarse en la Tabla 3 (38). La suplementación con Vitamina D en pacientes hospitalizados también es recomendada por la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología para mejorar el equilibrio inmunitario y prevenir la tormenta de citoquinas hiperinflamatorias (40).

Basado en: 33,39,41.
INR = Ingestas Nutricionales de Referencia; PRI: Population Reference Intake (referencia nutricional para población); AI: Adequate intake (aporte satisfactorio)

4. ALIMENTACIÓN SOSTENIBLE

Un Sistema Alimentario Sostenible es un sistema alimentario capaz de proporcionar seguridad alimentaria y nutrición para toda la población, de manera que no se comprometan los mecanismos económicos, sociales y ambientales para que las generaciones futuras puedan contar con alimentos nutritivos en cantidad suficiente, dentro del concepto de economía circular (42).

Una alimentación saludable y sostenible es un modelo de alimentación que tiene como objetivo afrontar tanto las preocupaciones de salud como las ambientales asociadas a la producción y consumo de alimentos. La pandemia de COVID-19 en la que estamos aún inmersos ha supuesto una amenaza global sin precedentes que ha alterado la vida de miles de millones de personas alrededor del planeta y ha puesto en peligro la economía global (43). A finales de 2019 todos estábamos muy concienciados de la importancia de cuidar nuestro entorno. El preservar la salud humana en tiempos de la COVID-19 ha eclipsado estas preocupaciones que, es momento de retomar. Hay que definir estrategias para el periodo post-COVID-19 que permitan retomar la senda de crecimiento sostenible (44).

Los cambios en la dieta no solo pueden mejorar la salud y prevenir enfermedades; también pueden ayudar a reducir la huella medioambiental, disminuir el uso de recursos naturales y contribuir al cuidado del medio ambiente. En este contexto surge el nuevo concepto de “dieta de salud planetaria”, que considera la relevancia de las elecciones dietéticas, por su implicación tanto para la salud humana como para el medio ambiente, manteniendo los recursos disponibles: agua, tierra y suelo (45). Se estima que el duplicar la ingesta de frutas, verduras, legumbres y nueces, y reducir el consumo de carnes rojas y procesadas y azúcares añadidos al menos a la mitad, se pueden llegar a evitar más de 10 millones de muertes por año, lo que supondría una reducción de 19 – 23.6% en las cifras actuales de mortalidad (46). Coincide que los alimentos de origen vegetal son los que menor impacto medioambiental negativo producen medido en términos de: emisión de gases de efecto invernadero, requerimientos de uso de tierra y energía, así como un menor impacto en la acidificación y eutrofización de los suelos.

Se debe por tanto potenciar el consumo de productos vegetales. No es necesario llegar a imponer dietas veganas estrictas que pueden llevar asociados déficits nutricionales, sino abogar por dietas “flexitarianas”, o de manera general por dietas en las que todos los alimentos están presentes pero los productos vegetales son los predominantes (47) Además, son los productos vegetales los que actualmente sufren los niveles más altos de pérdida y desperdicio, cuestión que debe ser reducida al máximo. Esta necesidad ha llevado a Naciones Unidas a declarar el 2021 como el año internacional de la frutas y verduras (48). Durante este año los países pondrán énfasis en fomentar dietas más saludables y ricas en frutas y verduras, que además de ser sostenibles y amigables con la lucha contra el cambio climático.

El conseguir establecer un sistema agroalimentario sostenible permitirá la consecución de los objetivos fijados por Naciones Unidas en la Declaración de Roma (2015): Promover sistemas alimentarios sostenibles mediante la formulación de políticas públicas coherentes desde la producción hasta el consumo y en todos los sectores pertinentes; así como los establecidos en la Estrategia Europea FOOD 2030 (49,50).

5. CONCLUSIONES

El mantenimiento de los sistemas defensivos del organismo permite afrontar mejor las situaciones de riesgo, como las derivadas de la actual pandemia COVID-19, además de seguir unas pautas higiénicas adecuadas, y potenciar la vacunación, debemos cuidar el estatus nutricional con especial incidencia en los siguientes micronutrientes con efecto antioxidante y protector del sistema inmune: vitaminas (A, D, C, E, B6, B12 y folatos) y minerales (hierro, zinc, cobre, selenio y magnesio).

Hoy en día ya no es suficiente que los alimentos sean seguros para la población, cuestión claramente indiscutible, es necesario además que sean respetuosos con el planeta, nuestro hábitat que debemos preservar. Deben ser accesibles a todos en cualquier región del mundo, minimizando las desigualdades siendo adecuados a cada etapa y circunstancia de la vida incluso aquellas imprevistas como la pandemia COVID-19.
El conocimiento científico debe ser de utilidad para la sociedad. En este sentido, los profesionales de la salud debemos trabajar juntos potenciando en la población una alimentación saludable y sostenible, es decir, aquella que nos permite mantener un buen estado de salud, utilizando adecuadamente los recursos disponibles y contribuyendo, por tanto, a mantener el ecosistema.

AGRADECIMIENTOS

Mi más profundo agradecimiento a la Sección 5 de la RANF por haber apoyado mi candidatura a formar parte de esta Corporación y a la Junta de Gobierno por haberlo ratificado. La Real Academia de Farmacia ha formado parte de toda mi vida profesional. Aquí recibí mi primer Premio de investigación. He colaborado en publicaciones con distintos Académicos y he asistido a multitud de conferencias, todas ellas de gran valor. A ella pertenecen, y han pertenecido, mis más ilustres profesores, y entre todos ellos el Profesor Dr. D. César Nombela Cano un referente científico y humano y quien hoy me presenta. El Dr. Nombela fue mi profesor de Microbiología, ya en el periodo postdoctoral siguió mis pasos en la andadura americana. En 2013 me dio la gran oportunidad de incorporarme al Claustro de la Universidad Internacional Menéndez Pelayo (UIMP) donde me permitió realizar tareas de Gestión Universitaria, una experiencia que supuso un salto cualitativo en mi desarrollo personal y profesional. Gracias César por tus palabras, por tu generosidad, por todas tus enseñanzas y lo más valioso, tu amistad; y por acompañarme en este nuevo reto. Gracias a la Presidenta de la Sección 5 por haberme permitido contextualizar mi discurso a la situación ahora a todos nos preocupa y ocupa, la pandemia COVID-19.

Agradezco muy sinceramente a todos aquellos que a lo largo de mi vida personal y profesional me han apoyado y acompañado hasta llegar hoy aquí. A mi familia, soy hija de padres farmacéuticos que me han transmitido la pasión y respeto por esta profesión, y han apoyado todas mis iniciativas. A mis amigos, la familia elegida, que siempre me han acompañado.
En el ámbito profesional, a las Doctoras Esperanza Torija y Carmen Díez, mis directoras de Tesis Doctoral, el primer gran proyecto de todo investigador. A mis compañeros de Departamento, y a muchos amigos profesores de la Facultad de Farmacia de la UCM, mi casa. A la familia UIMP, magníficos profesionales y amigos, que de la mano del Rector Nombela y Lora Tamayo hemos trabajado juntos por un bien común, la excelencia académica. Al Dr. Charles Shoemaker de la Universidad de California, que ha hecho del Campus de Davis mi segunda casa. Y muy especialmente a mi grupo de investigación, a mis compañeras con las que comparto mi día a día y a todos los doctorandos de los que tanto he aprendido y seguimos creciendo juntos.
A todos, muchas gracias.

6. REFERENCIAS

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