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Interaction between oral antineoplastic drugs and foods @Real Academia Nacional de Farmacia. Spain 175 Alimentos ricos en proteínas. De acuerdo a la revisión de Jianyuan et al. (11) la ingesta de una dieta hiperproteica puede producir: a) Un incremento del flujo sanguíneo esplácnico lo cual suele favorecer la absorción del fármaco. En el caso de fármacos con bajo aclaramiento intrínseco, su eliminación es flujo independiente, mientras que para fármacos con alto aclaramiento intrínseco, un incremento del flujo sanguíneo hepático incrementa el metabolismo del fármaco de forma proporcional. Por tanto, la ingesta de alimentos disminuye la biodisponibilidad de este tipo de fármacos. b) El aumento del catabolismo de las proteínas en aminoácidos que supone una competición entre éstos y el fármaco por los transportadores implicados en la absorción, como el PepT1. c) Estimulación de la actividad metabólica de las enzimas, aumentando la velocidad de metabolización de los fármacos que son sustrato de las mismas. Alimentos ricos en fibra. Asimismo Jianyuan et al. (11) consideran que debido a la ingesta de alimentos ricos en fibra: a) Al igual que con los alimentos ricos en grasa, se induce un retraso en el vaciamiento gástrico. b) Se produce adsorción de ácidos biliares postprandiales disminuyendo su efecto solubilizante sobre fármacos lipófilos y reduciéndose así su absorción. c) La fermentación de ésta por la microbiota intestinal provoca una disminución del metabolismo intestinal del fármaco por un mecanismo competitivo. Alimentos ricos en hidratos de carbono. También Jianyuan et al. (11) señalan: a) Que el efecto de la ingesta de este tipo de alimentos sobre la absorción de los fármacos es poco predecible. No debemos olvidar que algunas interacciones fármaco- alimento no tienen por qué ser sensibles al tipo de alimento, lo cual es ventajoso desde el punto de vista de suponer menor carga para el paciente por tener que elegir la categoría correcta de alimento en función del fármaco que esté tomando (10). 4.4.b. Reacciones físico-químicas entre fármaco y alimento Cuando los fármacos son administrados vía oral, pueden producirse reacciones de tipo físico-químico en el tracto gastrointestinal (11). Una reacción física es la adsorción, que tiene lugar por ejemplo en el caso de la ingesta de fibra de manera concomitante con ciertos fármacos. Por reacciones químicas se entiende por ejemplo formación de precipitados o complejos. Los fármacos adsorbidos o precipitados no podrán ser absorbidos y la biodisponibilidad quedará reducida. 4.4.c.-Fisiología postprandial La ingesta de comida provoca cambios fisiológicos que deben tenerse en cuenta pues pueden influir indirectamente en la absorción del fármaco. Entre ellos se encuentran: a) Incremento en la viscosidad del lumen intestinal, que reduce la absorción del fármaco a través del epitelio de absorción. Por ejemplo, en el caso de la lenalidomida, se reduce un 20 % la fracción de dosis absorbida tras un desayuno rico en grasa, entre otras razones por la barrera física que supone el incremento de la viscosidad (11). b) Retraso en el vaciado gástrico. Los fármacos que se absorben en el intestino sufrirán una disminución de la biodisponibilidad en velocidad (aumento de Tmáx) aunque la biodisponibilidad en magnitud no se verá influenciada. c) Incremento del pH: En situación de ayuno, el pH gástrico es 1,7 mientras que en situación de postingesta, se incrementa hasta un valor de 5. El pH duodenal en cambio, pasa de un pH de 6,1 a 6,3. Puesto que muchos fármacos se absorben por difusión pasiva, la molécula debe estar en forma no ionizada para que tenga lugar la absorción. Por ello, fármacos de carácter ácido débil, se verán ionizados con el aumento de pH, mientras que las bases débiles estarán mayoritariamente en forma neutra y su absorción se verá favorecida. No obstante, también se debe tener en cuenta la estabilidad del fármaco tanto a pH ácido como básico. En el caso de erlotinib, el pH es uno de los factores más importantes para su absorción: A pH superior a 5 se produce un desplazamiento del equilibrio hacia la forma no ionizada disminuyéndose su solubilidad. Por ello, debe evitarse su coadministración con fármacos inhibidores de la bomba de protones, los cuáles como consecuencia de su mecanismo de acción aumentan el pH gástrico. En un estudio realizado por Van Leeuwen et al. (22) después de 14 días de administración concomitante de erlotinib con esomeprazol, con refresco tipo cola, el AUC0-12h y la Cmax aumentaban un 39 % y un 42 %, respectivamente en relación a los que habían bebido agua. También se observó que si los pacientes que tomaban únicamente erlotinib lo combinaban con refresco tipo cola, el AUC se elevaba ligeramente, aunque el resultado se consideró clínicamente irrelevante. Por tanto, la ingesta de un refresco tipo cola, al reducir el pH incrementa la solubilidad de erlotinib y por tanto su absorción, especialmente durante el uso concomitante con esomeprazol (22). Esto quizás podría ser extrapolado a otros TKI con solubilidad pH dependiente como cabozantinib, crizotinib, dabrafenib, gefitinib, ponatinib, sorafenib y vandetanib (17). Por lo que sería interesante evaluarlo en futuros ensayos con otras bebidas ácidas, como el zumo de naranja o diferentes bebidas carbonatadas. d) Incremento del flujo de sangre esplácnico. Su efecto sobre la absorción del fármaco ya ha sido explicado en el apartado 4.4.a. de alimentos ricos en proteínas, por lo que no insistiremos. e) Estimulación de la secreción biliar. Las micelas formadas gracias a las sales biliares provocan un aumento de la solubilidad de fármacos lipofílicos, pero también disminuyen la fracción fármaco libre susceptible de absorberse en la superficie de la membrana epitelial. Si la comida ingerida tiene un contenido elevado de grasa, se estimula la secreción de bilis, pero si es rica en fibra, esta última actúa como secuestrante biliar.