1. INTRODUCCIÓN

La anemia preoperatoria es un problema prevalente que afecta a una proporción significativa de pacientes sometidos a cirugías programadas, y se asocia con resultados clínicos negativos. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la anemia según umbrales específicos de concentración de Hb (Hb), estableciendo límites de 13 g/dL para hombres y 120 g/dL para mujeres, mientras que en niños menores de 5 años y mujeres embarazadas se considera anemia con Hb <11 g/dL. Según la OMS, la anemia por deficiencia de hierro (ADI) se define como niveles de ferritina inferiores a 15 microgramos/L, con niveles de Hb por debajo de 12 g/dL para mujeres no embarazadas de 12 años o más y por debajo de 13 g/dL para hombres de 15 años o más. En el contexto preoperatorio, la anemia se ha vinculado a un mayor riesgo de complicaciones durante y después de la cirugía, así como a la necesidad de transfusiones de sangre y a estancias hospitalarias prolongadas. La prevalencia de la anemia preoperatoria varía considerablemente según el tipo de cirugía, oscilando entre un 10% y un 70%, siendo particularmente alta en intervenciones oncológicas y ginecológicas (1-4).
La anemia preoperatoria es un factor de riesgo independiente para la transfusión de sangre en el periodo perioperatorio y se asocia con un aumento en la morbilidad y mortalidad postoperatoria (1,5). Las transfusiones de glóbulos rojos, aunque necesarias en algunos casos, presentan riesgos añadidos, como infecciones, sobrecarga circulatoria, eventos tromboembólicos, estancias hospitalarias prolongadas y deterioro en la calidad de vida, por lo que se debe procurar minimizar o evitar su necesidad (2,6). Como la concentración de Hb preoperatoria es un predictor clave de la necesidad de transfusión, se ha propuesto la optimización de la Hb antes de la cirugía como una estrategia de manejo para mejorar los resultados quirúrgicos.
Una estrategia eficaz para aumentar los niveles de Hb preoperatoria es la administración de hierro intravenoso (IV), especialmente en forma de carboximaltosa férrica (FCM), un tratamiento ampliamente utilizado en España para corregir la anemia ferropénica. La FCM permite la administración de altas dosis de hierro en infusiones de corta duración, con un riesgo bajo de reacciones adversas graves (7,8). Las guías clínicas y consensos internacionales recomiendan el uso de hierro IV para la corrección de la anemia perioperatoria, y estudios previos han mostrado que la administración de FCM al menos una semana antes de la cirugía aumenta los niveles de Hb, reduciendo así la necesidad de transfusión durante el periodo perioperatorio. Sin embargo, es importante tener en cuenta que esta terapia está contraindicada en pacientes con riesgo de hipofosfatemia, dado que FCM puede inducir una disminución de los niveles de fosfato sérico9 ,especialmente en poblaciones vulnerables como personas con enfermedad inflamatoria intestinal o que han sido sometidas a cirugía bariátrica (10) .
El hierro intravenoso es particularmente útil para pacientes que presentan intolerancia al hierro oral o cuando el tiempo disponible para el tratamiento es limitado, ya que el hierro IV permite una reposición más rápida y eficaz de las reservas corporales de hierro (9,10). No obstante, debido a que la incorporación del hierro en los glóbulos rojos y el aumento de la Hb requieren tiempo, se recomienda que la administración de hierro IV se realice con suficiente anticipación, idealmente entre dos y cuatro semanas antes de la intervención quirúrgica.
En pacientes con anemia ferropénica, se recomienda el tratamiento con hierro incluso si la anemia no presenta síntomas, para evitar el riesgo de progresión de la anemia y el posible daño a órganos debido a la isquemia. Algunos estudios han demostrado beneficios del tratamiento con hierro en personas con deficiencia de hierro sin anemia, quienes pueden experimentar síntomas como fatiga y disminución de la tolerancia al ejercicio. En estos casos, la reposición de hierro mejora estos síntomas y previene el desarrollo de anemia.
La anemia se debe principalmente a déficit de hierro, la cual incluye el déficit absoluto de hierro (no hay reservas), el déficit funcional de hierro (situación en la que la demanda de hierro supera el depósito) y el secuestro de hierro (11–13). Se recomienda la realización de una determinación de Hb en pacientes a los que se va a realizar cirugía electiva, al menos 28 días antes de la cirugía, lo que permite un tiempo suficiente para la estimulación de la eritropoyesis, si fuera necesario (14–17). La anemia ferropénica es la causa mundial más prevalente de anemia. Es la causa más frecuente de anemia preoperatoria. Hasta un tercio de los pacientes sin aparente anemia tienen déficit de hierro y otro tercio de pacientes tienen reservas suficientes para recuperarse tras un sangrado perioperatorio. Además, el déficit de hierro se ha asociado con mayor riesgo transfusional y/o de infección nosocomial en cirugía reparadora de fractura de cadera, cardíaca o de resección de cáncer de colon (18–20).
La transfusión sanguínea se asocia, con un efecto dosis dependiente, con un mayor riesgo de infección nosocomial, episodios tromboembólicos, reintervención, reingreso, mayor estancia en UCI y hospitalaria, e incluso mayor tasa de mortalidad postoperatoria.
Por todo esto, diferentes sociedades científicas nacionales (SEDAR) e internacionales (SABM), la Asociación Europea de Anestesiología (ESA) (21) y el Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Cuidados del Reino Unido (NICE) (22) recomiendan no sólo el estudio y tratamiento de la anemia preoperatoria, sino incluso demorar o no programar cirugía en pacientes con anemia. Todos los Documentos de Consenso Nacional (“Sevilla”) (23) o Internacionales (“Frankfurt”) (24) emiten la recomendación fuerte de realizar el cribado y tratamiento de la anemia preoperatoria con el máximo grado de la evidencia. Dicha recomendación está avalada por el Ministerio de Sanidad desde 2013 en el Proyecto de Compromiso de las Sociedades Científicas con la Calidad.
Se recomienda que la concentración de Hb preoperatoria antes de la intervención quirúrgica se encuentre por encima de 13 g/dL, independientemente del género/sexo (25).
Este estudio busca evaluar la eficacia del tratamiento con FCM administrado durante la consulta prequirúrgica de anestesia para optimizar los niveles de Hb en pacientes anémicos antes de la cirugía. El criterio principal de valoración es el cambio en los niveles de Hb entre la consulta inicial y el momento de la cirugía, comparando pacientes que recibieron tratamiento con FCM frente a aquellos que no lo recibieron. Esta investigación se enfoca en determinar si el hierro intravenoso es una intervención efectiva para mejorar los niveles de Hb y, por ende, reducir la necesidad de transfusión y mejorar los resultados perioperatorios.
En conclusión, la anemia preoperatoria representa un riesgo significativo en pacientes sometidos a cirugía y su tratamiento eficaz, mediante la administración de hierro intravenoso, se perfila como una estrategia clave para mejorar los resultados clínicos y reducir las complicaciones perioperatorias (26).

2. MATERIAL Y MÉTODOS

El Comité de Ética en Investigación de la UAH consideró que el estudio clínico propuesto cumplía con los estándares éticos y científicos necesarios, así como con las normativas regulatorias aplicables. Otorgó su aprobación para eximir el requisito de consentimiento informado, basándose en los principios establecidos en la Declaración de Helsinki. Toda la información de los pacientes es confidencial y está protegida por las leyes de privacidad aplicables.
Se trata de un estudio retrospectivo de cohortes aleatorizado que se realizó en el Hospital Universitario de Guadalajara e incluyó a 213 pacientes adultos con 18 años o más que presentaban anemia preoperatoria y que iban a someterse a cirugías programadas entre enero de 2017 y diciembre de 2018 (24 meses). No hubo restricciones respecto a los procedimientos quirúrgicos. El estudio excluyó a los pacientes que se sometieron a cirugía de urgencia y a personas con enfermedades concurrentes asociadas con anemia, como condiciones hematológicas y oncológicas o insuficiencia renal, así como a aquellos que no tenían datos de Hb perioperatoria (Hb preoperatoria y Hb durante la estancia hospitalaria). La cirugía de urgencia se definió como una emergencia médica que requiere una intervención quirúrgica inmediata, en la cual el aplazamiento no es factible para una resolución exitosa.
El grupo de casos recibió FCM en la consulta de anestesia prequirúrgica, mientras que el grupo control no recibió dicho tratamiento. Se utilizó un muestreo no probabilístico consecutivo para el grupo de casos y un muestreo aleatorio simple para el grupo control.
Se recogieron datos demográficos, Hb en el momento de la consulta de anestesia previa a la cirugía (Hb anestesia) y Hb en el momento de la cirugía (Hb preoperatoria), ferritina en la consulta de anestesia, tipos de cirugía y riesgo de sangrado. El riesgo de sangrado se clasificó como alto, moderado o bajo en función del tipo de intervención (según el Documento de Consenso de la Sociedad Española de Cardiología, 2018: “Manejo perioperatorio y tratamiento antitrombótico periprocedimiento”) (27).

El cambio en la concentración de Hb (iHb) (diferencia entre la Hb preoperatoria y la Hb en preoperatoria) fue la variable principal, ya que refleja el efecto del tratamiento con hierro en los niveles de Hb a lo largo del tiempo. Esta medida permite evaluar directamente si el hierro tuvo un impacto significativo en el incremento de Hb en comparación con el grupo sin tratamiento.
La concentración de Hb en el momento de la cirugía (Hb preoperatoria) fue una de las variables secundarias. Esto ofrece información adicional sobre el estado final de la Hb en cada grupo justo antes de la cirugía, proporcionando contexto y detalle sobre el nivel de Hb alcanzado en cada grupo.
Para el análisis estadístico, las características basales se describieron utilizando la mediana con rango intercuartílico (IQR) para los datos continuos y porcentajes para los datos categóricos. Se utilizó la media y la desviación estándar para los datos continuos distribuidos de forma normal. Las variables cualitativas se compararon utilizando la prueba χ2, aplicando la prueba exacta de Fisher si los conteos esperados eran inferiores a cinco. Para las variables cuantitativas, las comparaciones se realizaron utilizando la prueba t o ANOVA para los datos distribuidos normalmente, mientras que se utilizó la prueba U de Mann-Whitney o la prueba de Kruskal-Wallis para los datos no distribuidos normalmente. Se empleó el análisis de regresión logística para evaluar la asociación entre la administración de FCM y el aumento de los niveles de Hb, reportados como razones de odds (OR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. Todas las pruebas estadísticas fueron de dos colas, con una significancia establecida en un valor de p <0.05.
El análisis estadístico se realizó utilizando el paquete de software estadístico SPSS v.15 para Windows y STATA v.16 para Mac.

3. RESULTADOS

213 pacientes formaron parte del estudio; el grupo de casos fue de 103 pacientes que recibieron FCM en la consulta de anestesia prequirúrgica, mientras que el grupo control con 110 pacientes no recibió dicho tratamiento.
El 61 % eran mujeres. En el grupo de casos, el 54.4% eran mujeres, mientras que en el grupo de controles, el 67.3% eran mujeres, sin diferencias significativas entre ambos grupos (p=0.052). La edad media fue de 72 años en los casos y 74 años en los controles (p=0.319) (Tabla 1).

Tabla 1. Edad y variación de Hb

La prevalencia general de anemia fue del 96.7%, con una prevalencia del 93.2% en los casos y del 100% en los controles. Además, la deficiencia de hierro (ferritina < 15 µg/L) fue más común en los casos (4.2%) en comparación con los controles (1%) (p=0.021). Los niveles medianos de ferritina fueron de 41 µg/L en los casos y de 103 µg/L en los controles.
En cuanto a los tipos de cirugía, el grupo de casos tuvo una mayor proporción de procedimientos gastrointestinales (62,1 % frente a 36,8 % en controles, p<0,001), mientras que los controles presentaron más cirugías ortopédicas (34,6 % frente a 4,9 % en casos, p<0,001). Otros procedimientos incluyeron cirugía cardiovascular, ginecológica, urológica y oftálmica, con menor prevalencia en ambos grupos.
Respecto al riesgo de sangrado, la mayoría de los pacientes fueron clasificados en riesgo moderado (61.8% en los casos y 63.6% en los controles), seguido de riesgo bajo y alto. Existen diferencias significativas entre los grupos en la distribución del riesgo de sangrado (p < 0.001).
La mediana de los niveles de Hb en la consulta de anestesia (Hb preoperatoria) fue significativamente menor en el grupo de casos (10,7 g/dL) en comparación con el grupo control (11,8 g/dL, p<0,001) (Tabla 1).
Sin embargo, al momento de la cirugía, los pacientes tratados con FCM mostraron una mejora reveladora en sus niveles de Hb, con un incremento promedio de +0,63 g/dL, mientras que los pacientes en el grupo control experimentaron una disminución de -0,33 g/dL. La media de la diferencia total de Hbs entre el grupo de casos y el grupo control fue de 0,96 g/dL (p<0,001) (Tabla 1).
Las diferencias en los niveles de ferritina entre los grupos también fueron indicadoras (mediana de 41 µg/L en casos frente a 103 µg/L en controles, p=0,021).

4. DISCUSIÓN

Este estudio aborda una población envejecida, donde el diseño de las variables principal y secundaria permite analizar tanto el cambio inducido por el tratamiento como el estado final de los niveles de Hb, proporcionando una comprensión integral de su impacto en los pacientes.
A pesar de que ambos grupos presentaron una prevalencia elevada de anemia, el tratamiento con FCM parece haber reducido la severidad de esta condición, mejorando significativamente la preparación prequirúrgica, como también se refleja en las investigaciones clínicas de Zoller H. et al. y Tibi P. et al. (10,28).
Los resultados destacan la alta prevalencia de anemia en los pacientes quirúrgicos del Hospital Universitario de Guadalajara, un hallazgo consistente con otros estudios que han documentado una alta incidencia de anemia preoperatoria en pacientes geriátricos (29). La diferencia en la prevalencia de deficiencia de hierro entre los grupos de casos y controles sugiere que los pacientes del grupo de casos podrían tener un mayor riesgo de complicaciones debido a un estado nutricional deteriorado o a pérdidas sanguíneas más pronunciadas.
Las variaciones en los tipos de procedimientos quirúrgicos reflejan la heterogeneidad de la muestra, observándose que cirugías como las gastrointestinales conllevan un mayor riesgo de anemia y complicaciones hemorrágicas (30) . La mayor frecuencia de procedimientos ortopédicos en el grupo de controles podría explicar la menor prevalencia de anemia.
El riesgo de sangrado fue elevado en la mayoría de los pacientes, especialmente en aquellos sometidos a cirugías gastrointestinales y cardiovasculares, lo cual coincide con los hallazgos de otros estudios que reportan un alto riesgo de sangrado en este tipo de intervenciones.
Como se observa en los resultados, la administración de FCM demuestra ser una intervención eficaz y segura para optimizar el estado hematológico de los pacientes anémicos sometidos a cirugías programadas, lo que potencialmente mejora su pronóstico postoperatorio. Esta conclusión es respaldada por estudios previos.
No obstante, algunas limitaciones, como el tamaño de la muestra y la falta de datos completos de ferritina en todos los pacientes. Además, la clasificación del riesgo de sangrado se basó en criterios clínicos, lo que podría introducir cierto sesgo.

5. CONCLUSIONES

En este contexto, la administración de FCM en la consulta de anestesia prequirúrgica ha mostrado un impacto positivo en la mejora de los niveles de Hb para la preparación del paciente al proceso de cirugía. Además, también se observa un resultado favorable en los valores de Hb al momento de la intervención quirúrgica. Estos hallazgos subrayan la relevancia de optimizar el estado hemático de los pacientes antes de la cirugía, especialmente en aquellos con riesgo de anemia o que se someten a procedimientos quirúrgicos de alto riesgo. La correlación observada entre la intervención con hierro y el aumento en los niveles de Hb sugiere que la implementación de protocolos de manejo de sangre, que incluyan la administración de hierro, puede reducir la necesidad de transfusiones de sangre y mejorar los resultados clínicos perioperatorios.
En conclusión, este estudio demuestra que la anemia es altamente prevalente en pacientes quirúrgicos y está asociada con una mayor necesidad de transfusiones, especialmente en aquellos sometidos a cirugías gastrointestinales. Los hallazgos resaltan la importancia de evaluar y tratar la anemia preoperatoria, particularmente en pacientes con deficiencia de hierro. Las diferencias observadas entre los grupos de casos y controles sugieren la necesidad de desarrollar protocolos específicos para el manejo de la anemia y el riesgo de sangrado en distintos tipos de procedimientos quirúrgicos.
En conjunto, este enfoque no solo tiene implicaciones en la seguridad del paciente, sino que también puede disminuir las complicaciones postoperatorias y promover una recuperación más rápida. Futuros estudios deberían centrarse en estrategias para reducir el riesgo de sangrado, la necesidad de transfusiones y en evaluar intervenciones preoperatorias como la suplementación de hierro y el uso de agentes hemostáticos.

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